این آزمون حاوی سوال‌هایی است (۹۰ سوال) که رغبت‌ها و احساس‌های شما را نسبت به چیزها نشان می‌دهند. در بسیاری از سوال‌ها، پاسخ درست یا غلط وجود ندارد و شما فقط باید مشخص کنید که چه چیزی از نظر شما درست است. به نکات زیر توجه فرمایید:
۱- آیا از هفته گذشته تا به امروز سر دردهایی داشته‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲- آیا بی‌جهت دلشوره دارید و توی دلتان می‌لرزد؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳- آیا فکرهایی که دوستشان ندارید، مرتبا وارد سرتان می‌شود و ولتان نمی‌کند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴- آیا ضعف می‌کنید و سرتان گیج می‌رود؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵- آیا علاقه خود نسبت به فعالیت‌ها و لذت های جنسی را از دست داده‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶- آیا دلتان می‌خواهد از دیگران ایراد بگیرید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷- آیا فکر می‌کنید که اختیار افکار شما به دست دیگران است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸- (دیگران مقصر هستند) آیا احساس می‌کنید که باید دیگران را بخاطر بیشتر گرفتاری‌های شما سرزنش کرد؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۹- آیا فراموش کار شده‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۰- آیا از ریخت و پاش کلافه می‌شوید؟ آیا سر سری گرفته شدن کارها شما را ناراحت می‌کند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۱- آیا زود دلخور و عصبانی می‌شوید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۲- آیا در طی هفته گذشته در ناحیه قلب یا سینه احساس درد داشته اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۳- آیا از رفتن به جاهای وسیع و یا کوچه و بازار می‌ترسید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۴- آیا دیگر قوه و بنیه سابق را ندارید و یا کند شده‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۵- آیا فکر اینکه به زندگیتان خاتمه بدهید به سرتان آمده است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۶- آیا صداهایی به گوش شما می‌رسد که دیگران آنها را نمی‌شنوند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۷- آیا لرزش بدن دارید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۸- آیا احساس می‌کنید که به بیشتر مردم نمی‌توان اعتماد کرد؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۱۹- آیا بی‌اشتها شده‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۰- آیا زود به گریه می‌افتید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۱- آیا در برابر جنس مخالف احساس ناراحتی می‌کنید و خجالت می‌کشید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۲- آیا احساس می‌کنید طوری گیر افتاده‌اید که نه راه پس دارید و نه راه پیش؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۳- آیا ناگهان و بدون هیچ علتی می‌ترسید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۴- آیا ناگهان چنان از کوره در می‌روید که نمی‌توانید جلوی خودتان را بگیرید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۵- آیا می‌ترسید تنها از خانه بیرون بروید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۶- آیا خود را برای هر چیزی سرزنش می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۷- آیا کمر و پشت شما درد می‌کند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۸- آیا احساس می‌کنید که کارهایتان پیشرفت نمی‌کند، مثل اینکه گره در کارتان افتاده باشد؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۲۹- آیا احساس تنهایی می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۰- آیا احساس غمگینی می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۱- آیا برای هر چیز کوچکی زیاد دل‌نگران می‌شوید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۲- آیا نسبت به همه چیز بی‌علاقه شده‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۳- آیا همیشه احساس ترس می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۴- آیا زود می‌رنجید؟ آیا حساس و زودرنج شده‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۵- آیا دیگران از فکر های شما بدون اینکه به آنها بگویید با خبر می‌شوند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۶- آیا فکر می‌کنید که دیگران حرف شما را نمی‌فهمند و یا درد شما را حس نمی‌کنند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۷- آیا فکر می‌کنید که رفتار مردم نسبت به شما غیر دوستانه است یا اینکه شما را دوست ندارند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۸- آیا مجبور هستید خیلی آهسته کار کنید تا کارها را درست انجام بدهید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۳۹- آیا قلبتان تند تند می‌زند و طپش قلب دارید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۰- آیا در هفته گذشته حالت تهوع یا دل‌به‌هم‌خوردگی داشته‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۱- در میان کسانی که مثل شما هستند احساس می‌کنید از آنها کمتر هستید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۲- آیا در عضلاتتان احساس کوفتگی می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۳- آیا احساس می‌کنید که دیگران شما را زیر نظر دارند و یا درباره شما با دیگران حرف می‌زنند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۴- آیا دیر خوابتان می‌برد؟ به خواب رفتن برایتان مشکل است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۵- وقتی کاری را انجام می‌دهید آیا مجبور هستید آن را چند بار تکرار کنید تا مطمئن شوید آن را درست انجام داده‌اید؟ مثلا در را چند بار امتحان کنید تا مطمئن شوید که بسته است یا چند بار به اجاق گاز سر می‌زنید تا مطمئن شوید خاموش است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۶- آیا تصمیم گرفتن برایتان مشکل است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۷- آیا از مسافرت با اتوبوس یا قطار یا هر وسیله نقلیه عمومی دیگری می‌ترسید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۸- آیا دچار تنگی نفس می‌شوید؟ (نمی توانید راحت نفس بکشید) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۴۹- آیا ناگهان احساس می‌کنید که گر گرفته‌اید و یا یخ می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۰- آیا به خاطر ترس‌های بی‌دلیلتان مجبورید بعضی کارها را نکنید، یا بعضی جاها نروید، یا دست به بعضی چیزها نزنید؟ (چیزهایی که دیگران معمولا از آن نمی‌ترسند) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۱- آیا گاهی هیچ فکری به ذهنتان نمی‌رسد؟ انگار که کاملا سردرگمید و ذهنتان از کار افتاده است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۲- آیا قسمت‌‌هایی از بدنتان خواب می‌رود، گزگز می‌کند و یا سوزن سوزن می‌شود؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۳- آیا گاهی احساس می‌کنید که چیزی راه گلویتان را گرفته است، مثل اینکه بغض گلویتان را گرفته باشد؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۴- آیا نسبت به آینده ناامید هستید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۵- آیا برایتان مشکل است که وقتی کاری را انجام می‌دهید، تمام حواستان را جمع آن بکنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۶- آیا در بعضی قسمت‌های بدنتان احساس ضعف می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۷- آیا عصبی (کم‌تحمل) هستید و زود از کوره در می‌روید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۸- آیا در دستها و پاهایتان احساس سنگینی می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۵۹- آیا زیاد درباره مرگ و مردن فکر می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۰- آیا پرخوری می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۱- آیا وقتی توجه مردم به شما است، یا در حضور خودتان درباره شما حرف می‌زنند، ناراحت می‌شوید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۲- آیا فکرهایی به سرتان می‌آید که انگار مال خودتان نیست؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۳- آیا حس می‌کنید که میل شدیدی به کتک زدن و آسیب رساندن به دیگران دارید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۴- آیا صبح‌ها زودتر از آنچه که عادت داشته‌اید بیدار می‌شوید و دیگر خوابتان نمی‌برد؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۵- آیا خود را مجبور به تکرار بعضی کارها مانند شستن، شمردن یا وارسی‌کردن چیزها می‌بینید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۶- آیا بد خواب هستید؟ ناراحت می‌خوابید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۷- آیا گاهی حس می‌کنید که دلتان می‌خواهد چیزی را پرت کنید، خرد کنید یا بشکنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۸- آیا فکرها و عقیده‌های مخصوص به خودتان را دارید که هیچکس دیگری آنها را قبول ندارد؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۶۹- آیا وقتی با دیگران هستید بیش از حد مراقب افکار و رفتارتان هستید، تا مبادا کاری کنید که آبرویتان برود؟ (مبادا خطایی از شما سر بزند) به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۰- آیا وقتی در جمع مردم هستید احساس ناراحتی و غریبگی می‌کنید مثل اینکه با آنها فرق دارید یا اینکه از آنها خجالت می‌کشید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۱- آیا انجام هر کاری به نظرتان مشکل و پر زحمت می‌آید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۲- آیا گاهی ناگهان شدیدا هول می‌کنید و وحشت‌زدگی می‌شوید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۳- آیا در بین جمعیت از اینکه چیزی بخورید و یا بیاشامید ناراحت می‌شوید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۴- آیا با دیگران زیاد درگیر می‌شوید و جرو بحث می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۵- آیا وقتی تنها می‌مانید مضطرب می‌شوید؟ می‌ترسید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۶- آیا دیگران قدر شما را نمی‌دانند؟ آیا متوجه ارزش کارهای شما نیستند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۷- آیا در میان جمع هم احساس تنهایی می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۸- این روزها طوری بی‌قرار و نا آرام می‌شوید که نمی‌توانید یک‌جا بنشیند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۷۹- آیا فکر می‌کنید که آدم به درد نخور و بی‌ارزشی شده‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۰- آیا فکر می‌کنید قرار است اتفاق بدی برایتان بیفتد؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۱- آیا زود داد و فریاد راه می‌اندازید و چیزها را پرت می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۲- آیا می‌ترسید که در انظار مردم غش کنید و بیفتید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۳- آیا حس می‌کنید که اگر به دیگران زیاد رو بدهید، سوارتان می‌شوند؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۴- آیا فکر می‌کنید خیالاتی شده‌اید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۵- آیا فکر می‌کنید که آنقدر گناهکارید که باید عذاب و عقوبت ببینید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۶- آیا گاهی فکرها، شکل‌ها یا تصاویر خیالیِ ترسناک به سراغ شما می‌آید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۷- آیا خیال می‌کنید عیب و نقص یا اختلال عمده‌ای در بدنتان پیدا شده است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۸- آیا نزدیک و صمیمی شدن با دیگران برایتان خیلی مشکل است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۸۹- آیا بیشتر اوقات احساس تقصیر و گناه می‌کنید؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
۹۰- آیا افکار جنسی‌ای دارید که برای شما ناراحت‌کننده است؟ به هیچ وجه اندکی در حد متوسط تا حد زیادی کاملا
