ﻟﻄﻔﺎ ﻫﺮ ﻋﺒﺎرت را ﺑﻪ دﻗﺖ ﺑﺨﻮانید و ﻣﺸﺨﺺ کنید در ﺧﻼل هفته گذشته ﺗﺎ اﻣﺮوز چقدر از آن ﻋﻼﻣﺖ در رﻧﺞ ﺑﻮده‌اﯾﺪ.
1- کرخی و گزگز شدن (مورمور شدن)اصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
2- اﺣﺴﺎس داغ (گرﻣﺎ)اصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
3- ﻟﺮزش در پاﻫﺎاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
4- ﻧﺎﺗﻮانی در آراﻣﺶاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
5- ﺗﺮس از وﻗﻮع ﺣﺎدﺛﻪ ﺑﺪاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
6- ﺳﺮگیجه و ﻣنگیاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
7- تپش ﻗﻠﺐ و ﻧﻔﺲ ﻧﻔﺲ زدناصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
8- ﺣﺎﻟﺖﻣﺘﻐﯿﺮ(بی‌ثبات)اصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
9- وﺣﺸﺖ زدهاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
10- ﻋﺼبیاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
11- اﺣﺴﺎس ﺧﻔگیاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
12- ﻟﺮزش دﺳﺖاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
13- ﻟﺮزش ﺑﺪناصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
14- ﺗﺮس از دﺳﺖ دادن کنترلاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
15- ﺑﻪ ﺳﺨتی ﻧﻔﺲ کشیدناصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
16- ﺗﺮس از ﻣﺮدناصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
17- ﺗﺮﺳﯿﺪه (ﺣﺎﻟﺖ ﺗﺮس)اصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
18- ﺳﻮء ﻫﺎﺿﻤﻪ و ﻧﺎراﺣتی در ﺷکماصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
19- ﻏﺶکردن(از ﺣﺎل رﻓﺘﻦ)اصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
20- ﺳﺮخ ﺷﺪن ﺻﻮرتاصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
21- ﻋﺮق کردن(ﻧﻪ در اﺛﺮ گرﻣﺎ)اصلا خفیف (زیاد ناراحتم نکرده است) متوسط (خیلی ناخوشایند بود اما تحمل کردم) شدید (نمی‌توانستم آن را تحمل کنم)
